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廣東一方制藥有限公司

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

基本信息

患者信息

相關(guān)重要信息：

相關(guān)疾病信息（可新增）：

懷疑用藥（可新增）

注意：當(dāng)懷疑用藥為處方時(shí)，需分別列出處方中的藥物信息。若有多個(gè)處方，需在備注欄注明不同處方包含的藥物。

合并用藥（可新增）

相關(guān)器械

飲食情況

不良反應(yīng)（可新增）

  • 不良反應(yīng)相關(guān)圖片

      不良反應(yīng)相關(guān)文件

      文件名 大小 操作

    • 死亡信息：（如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內(nèi)容）

    • 尸檢信息：（如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內(nèi)容）

    相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查信息（可新增）

    注意：如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內(nèi)容。

    妊娠報(bào)告有關(guān)信息

    注意：如情況不適用則不需選擇或填寫(xiě)以下內(nèi)容。

    • 妊娠相關(guān)圖片

        妊娠相關(guān)文件

        文件名 大小 操作

      • 相關(guān)疾病信息（可新增）：

      • 既往用藥史（可新增）：

      報(bào)告人信息

      注意：如果是一方制藥營(yíng)銷部門人員，部門后應(yīng)注明所屬銷區(qū)。

      備注

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